ท้องผูกเรื้อรัง (Chronic Constipation)

อาการท้องผูกเป็นอาการที่พบได้บ่อย ในคนไทยมีการศึกษาพบว่า 24% ของประชาชนชาวไทย
คิดว่าตนเองมีปัญหาท้องผูก แต่เมื่อสอบถามในรายละเอียดแล้วพบว่าคนไทยประมาณ 8% มีปัญหาในการเบ่งอุจจาระลำบาก
และ 3% มีปัญหาถ่ายอุจจาระได้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ดังนั้นอาการท้องผูกจึงถือเป็นปัญหาที่สำคัญอย่างหนึ่ง
แม้ว่าอาการท้องผูกส่วนใหญ่จะไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายถึงชีวิต แต่ก็มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากโดยเฉพาะในรายที่เป็นรุนแรง

ผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกรุนแรงเรื้อรังประมาณหนึ่งในสามถึงครึ่งหนึ่งมีสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ แต่ในปัจจุบันผู้ป่วยท้องผูกส่วนใหญ่
มักจะได้รับการละเลยเนื่องจากแพทย์มักเห็นว่าเป็นปัญหาที่ไม่ฉุกเฉิน และรุนแรงหรือเห็นว่าเป็นโรคที่ไม่มีโอกาสรักษาให้หายขาด
แพทย์ส่วนใหญ่ จึงมักรักษาผู้ป่วยตามอาการด้วยยาระบายทำให้ผู้ป่วยท้องผูกจำนวนหนึ่งที่สามารถรักษาให้อาการดีขึ้นได ้
ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

ความหมายของอาการท้องผูก
โดยทั่วไปอาการท้องผูก หมายถึง ภาวะที่มีความถี่ในการถ่ายอุจจาระน้อยกว่าปกติ ในผู้ป่วยบางคนอาจมีความถี่ในการถ่านอุจจาระปกติ
แต่ในการถ่ายแต่ละครั้งจะถ่ายด้วยความยากลำบากก็ถือว่าผู้ป่วยมีปัญหหาท้องผูกเช่นกัน ในคนปกติจะถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันละ 3 ครั้ง
ถึง 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ดังนั้นคนที่ถ่ยอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์จะถือว่ามีอาการท้องผูก
อาการท้องผูกมักสัมพันธ์กับการถ่ายอุจจาระลำบาก ต้องใช้เวลนานเบ่งนานกว่าปกติ หรือมีอาการเจ็บทวารหนักเวลาถ่าย
คนที่มีอาการท้องผูกเกิดขึ้นนานติดต่อกันเกิน 3 เดือน จะถือว่ามีอาการท้องผูกเรื้อรัง
โดยมีหลักเกณฑ์ในการวินิจฉัยท้องผูก ดังนี้

ถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
ต้องเบ่งมากกว่าปกติ
อุจจาระเป็นก้อนแข็ง
รู้สึกถ่ายอุจจาระไม่สุด
มีความรู้สึกว่าถ่ายไม่ออกเนื่องจากมีสิ่งอุดกั้นบริเวณทวารหนัก
ถ้ามีอาการดังกล่าวข้างต้นตั้งแต่สองอาการขึ้นไป บ่อยมากกว่า 25% ของการถ่ายทั้งหมด หรือเวลาที่มีการถ่ายผิดปกติข้างต้น
ทั้งหมดรวมกันมากกว่า 3 เดือน (อาการไม่จำเป็นต้องเป็นติดต่อกันทุกวัน) ในหนึ่งปี จะถือว่ามีอาการท้องผูก

ถ่ายได้บ่อยแต่ถ่ายอุจจาระลำบากก็เป็นปัญหา
จากเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น จะเห็นว่าในผู้ป่วยบางรายที่สามารถถ่ายอุจจาระได้มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อสัปดาห์
แต่ถ้าในการถ่ายอุจจาระแต่ละครั้งถ่ายด้วยความยากลำบาก เช่น ต้องเบ่งมาก หรือรู้สึกถ่ายไม่สุด แพทย์ก็ถือว่าผู้ป่วยมีปัญหาท้องผูกเช่นกัน
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีปัญหาเกี่ยวกับทวารหนัก และการควบคุมกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการถ่าย ซึ่งสามารถที่จะรักษาให้ดีขึ้นได้
ดังนั้นผู้ป่วยที่มาปรึกษาด้วยอาการท้องผูกแม้ว่าจะถ่ายอุจจาระมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ก็ไม่ได้หมายความว่าเขาจะไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการถ่าย
การสอบถามอาการเกี่ยวกับการขับถ่ายลงไปในรายละเอียดจะทำให้เราเข้าใจปัญหาของผู้ป่วยมากขึ้น

สาเหตุของอาการท้องผูก
สาเหตุของอาการท้องผูกแบ่งได้เป็น 4 สาเหตุใหญ่ ๆ คือ
1. สาเหตุที่เกิดจากโรคทางกาย
โรคทางกายที่สามารถเป็นสาเหตุของอาการท้องผูกเรื้อรัง ได้แก่
เบาหวาน
ต่อมไธรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติ
ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง
โรคทางระบบประสาทต่าง ๆ เช่น ได้รับบาดเจ็บหรือโรคที่สมองหรือไขสันหลัง, โรค parkinson’s หรือโรค multiple sclerosis

2. สาเหตุจากยาที่รับประทานประจำ
มียาหลายชนิดที่ทำให้เกิดอาการท้องผูก ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกควรได้รับการซักประวัติเกี่ยวกับยาที่ได้รับว่ามียา
ที่อาจทำให้เกิดอาการท้องผูกหรือไม่ ยาที่สามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้มีดังต่อไปนี้

กลุ่มยาทางจิตเวช ที่สำคัญและพบบ่อย ได้แก่ ยาที่รักษาอาการซึมเศร้า
โดยเฉพาะยากลุ่ม tricyclic antidepressant เช่น amitryptyline หรือ nortryptyline
ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic ซึ่งจะทำให้การบีบตัวของทางเดินอาหารน้อยลง ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ยาลดการบีบเกร็งของลำไส้ที่ใช้แก้ปวดท้อง
เช่น buscopan ยารักษาโรค parkinson’s เช่น Levodopa และยาแก้แพ้บางชนิด
เช่น chlorpheniramine
ยากันชัก เช่น dilantin
ยาลดความดันโลหิต ได้แก่ diltiazem, verapamil, clonidine
ยาแก้ปวดที่มีส่วนผสมของ morphine หรืออนุพันธ์ของ morphine เช่น paracetamol ชนิดที่มีส่วนผสมของ codeine
เหล็ก ที่มีอยู่ในยาบำรุงเลือด
ยาลดกรดที่มีส่วนผสมของ calcium หรือ aluminium
ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs เช่น diclofenac, piroxicam และ indometracin
ยาอื่น ๆ เช่น cholestyramine

3. การอุดกั้นของทางเดินอาหาร
การอุดกั้นของทางเดินอาหารสามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ ซึ่งภาวะดังกล่าวได้แก่
มะเร็งหรือเนื้องอกของลำไส้ใหญ่ และทวารหนัก
ลำไส้ตีบตัน (stricture)
ลำไส้บิดพันกัน (volvulus)
ความผิดปกติที่ทวารหนัก เช่น rectocele, rectal prolapsed, หรือตีบตัน
การลดน้อยลงของปมประสาทบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนปลายที่เป็นมาแต่กำเนิด (Hirschprung’s disease)

4. สาเหตุที่เกิดจากเคลื่อนไหวของลำไส้หรือกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่ายผิดปกติ (functional cause)
การบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง (anorectal dysfunction)
การเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่น้อยกว่าปกติ หรือมีการเคลื่อนไหวไม่ประสานกันทำให้อุจจาระเคลื่อนไหวภายในลำไส้ใหญ่ช้ากว่าปกติ (colonic inertia)
ภาวะลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome)

สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ การที่ผู้ป่วยเคลื่อนไหวน้อย รับประทานอาหารที่มีกากน้อย และนิสัยในการขับถ่ายที่ไม่ดี
ในบรรดาสาเหตุของอาการท้องผูกที่กล่าวมาข้างต้นพบว่ามีผู้ป่วยเป็นจำนวนน้อยเท่านั้น ที่อาการท้องผูกมีสาเหตุมาจากโรคทางกาย ยา
หรือโรคของลำไส้ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเรื้อรังจะหาสาเหตุไม่พบ ซึ่งถ้านำผู้ป่วยกลุ่มนี้มาตรวจดูการเคลื่อนไหวของลำไส้
และการทำงานของกล้ามเนื้อบริเวณทวารหนักจะพบว่าผู้ป่วยในกลุ่มนี้ประมาณครึ่งหนึ่ง จะมีสาเหตุมาจากโรคลำไส้แปรปรวน (IBS)
ประมาณหนึ่งในสามจะมีสาเหตุจากการทำงานของกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่ายผิดปกติ (anorectal dysfunction)
และที่เหลือจะมีสาเหตุมาจากลำไส้เคลื่อนไหวช้ากว่าปกติ (colonic inertia) ซึ่งสาเหตุของความผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่เป็นที่ทราบกันชัดเจน

แต่พบว่าการมีการทำงานของกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่ายผิดปกติเป็นภาวะที่สามารถที่จะรักษาให้หายได้
ดังนั้นการรู้จักและเข้าใจเกี่ยวกับความผิดปกติในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ รวมทั้งการรู้จักแนวทางการดูแลรักษาจึงเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยมาก

ขอบคุณ